GENELGE 2011 /58 Kanuna Göre 4/1-(a) ve 4/1-(b) Kapsamındaki Sigortalıların Tahsis İşlemleri

İKİNCİ KISIM
Kısa ve Uzun Vadeli Sigorta Kollarından Sağlanan Yardımlar
BİRİNCİ BÖLÜM
İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası
1. İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan yardımlar
İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan yardımlar Kanunun 16 ncı
maddesinde düzenlenmiştir. Bunlar;
- Sigortalıya, geçici iş göremezlik süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneği
verilmesi,
- Sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,
- İş kazası veya meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının hak sahiplerine, gelir
bağlanması,
- Gelir bağlanmış olan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi,
- İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalı için, cenaze ödeneği verilmesidir.
İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan yardımlar içerisinde tahsis
mevzuatını içeren yardımlar, sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri, hak sahiplerine ölüm geliri
bağlanması, evlenme ve cenaze ödeneği verilmesidir.
1.1. Sürekli iş göremezlik geliri
Sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanma, gelirin hesaplanması, başlangıcı ve birden
fazla iş kazası ve meslek hastalığı hali Kanunun 19 uncu maddesinde düzenlenmiştir.
Buna göre, sürekli iş göremezlik geliri, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan
hastalık ve özürler nedeniyle Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık
kurulları tarafından verilen raporlara istinaden Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücü
en az % 10 oranında azalmış bulunduğu tespit edilen sigortalıya bağlanacaktır. 4/1-(a)
sigortalıları açısından benzer uygulama mülga 506 sayılı Kanunda yer almakla birlikte, 4/1-(b)
sigortalıları açısından yeni bir düzenlemedir.
Kanunun 4/1-(b) bendine göre sigortalı sayılanlara, sürekli iş göremezlik geliri
bağlanabilmesi için, kendi sigortalılığından dolayı, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime
ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur.
1.1.1. Sürekli iş göremezlik gelirinin hesaplanması
Gelir sigortalının;
Tam iş göremezliği halinde; Günlük kazanç x 30 x % 70 veya kısaca GK x 21,
Kısmi iş göremezliği halinde ise Günlük kazanç x 30 x % 70 x SİD (sürekli iş
göremezlik derecesi) veya kısaca GK x 21 x SİD,
formüllerine göre hesaplanacaktır.
Sigortalının başkasının bakımına muhtaç olması durumunda % 70 olan gelir bağlama
oranı % 100 olarak dikkate alınacak ve Gelir = GK x 30 x SİD formülüne göre hesaplanacaktır.
Bu şekilde hesaplanan gelir, günlük kazanç hesabına giren son takvim ayı itibariyle
hesaplanan gelir olup, gelirin başlangıç tarihi yılın ilk altı aylık döneminde ise Ocak ödeme
dönemi için aylıklara uygulanan artış oranı kadar, yılın ikinci altı aylık döneminde ise, Ocak
ödeme dönemi artışı uygulanmaksızın Temmuz ödeme dönemi için aylıklara uygulanan artış
oranı kadar artırılarak, sigortalının gelir başlangıç tarihindeki geliri hesaplanacaktır.
İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından hak kazanılan gelirlerin hesaplanmasında;
1.1.1.1. 4/1-(a) sigortalıları açısından
Günlük kazanç hesabına giren son takvim ayı 2008/Ekim (hariç) öncesi olanların
gelirleri, mülga 506 sayılı Kanun,
Günlük kazanç hesabına giren son takvim ayı 2008/Ekim (dahil) sonrası olanların
gelirleri, Kanun,
hükümlerine göre hesaplanacaktır.
1.1.1.2. 4/1-(b) sigortalıları açısından
Günlük kazanç hesabına giren son takvim ayının Kanunun yürürlük tarihinden önceki bir
tarih olması halinde, basamakların karşılığı gelirler dikkate alınarak son takvim ayı itibariyle
Kanun hükümlerine göre hesaplanan sürekli iş göremezlik geliri, Kanunun yürürlük tarihine
kadar mülga 1479 sayılı Kanuna göre aylıkların artırılmasında uygulanan artış oranlarına,
Kanunun yürürlük tarihinden gelir başlangıç tarihine kadar ise Kanunun 55 inci maddesi
hükümlerine göre artırılacaktır.
Örnek: 4/1-(b) kapsamında sigortalı iken 5/10/2008 tarihinde iş kazası geçiren ve sürekli
iş göremezlik derecesinin % 25 olduğuna ve bakıma muhtaç olmadığına karar verilen
sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğinin sona erdiği tarih 20/2/2009 olup, gelir başlangıç
tarihi anılan tarihi takip eden ay başı olan 1/3/2009 dur.
Anılan sigortalının son takvim ayı 2008/Ocak ayı olup, sürekli iş göremezlik geliri Kanun
hükümlerine göre hesaplanacak ve ortalama aylık kazancın tespitine esas sürelerde sigortalının
tabi olduğu basamak değerlerinin karşılığı prime esas kazançlar dikkate alınacaktır (2008 yılı
birinci altı aylık dönemde 12 nci basamağın prime esas kazanç değeri aylık 714,97 TL dir.). Son
takvim ayı itibariyle hesaplanan gelir, Kanunun yürürlük tarihine kadar 1479 sayılı Kanunun
mülga hükümlerine, Kanunun yürürlük tarihinden gelir başlangıç tarihine kadar ise Kanun
hükümlerine göre artırılacaktır.
Buna göre;
Ortalama günlük kazanç : 714,97/ 30 = 23,83
Ortalama aylık kazanç : GK x 30
: 23,83 x 30 = 714,97
Gelir : 714,97 x % 70 x % 25 = 125,12 TL.
Bulunan gelir son takvim ayı olan 2008/Ocak dönemi geliri olup, gelir başlangıç tarihine
aylık artışları (2008/Ocak ödeme döneminde % 2, 2008/Temmuz ödeme döneminde % 7,2 ve
2009/Ocak ödeme döneminde ise % 3,84) ile taşınacaktır.
Gelir başlangıç tarihine taşınan değer: 125,12 x 1,02 x 1.072 x 1.0384 = 142,06
TL’dir.
Kanunun yürürlük tarihinden önce meydana gelen iş kazaları ile Kanunun yürürlük
tarihinden önce anlaşılan meslek hastalıkları yönünden Kanun hükümleri uygulanmayacaktır.
1.1.2. İş kazası ve meslek hastalığında hizmetlerin birleştirilmesi
2829 sayılı Kanun, Kanunun yürürlüğe girdiği 2008/Ekim ayı itibariyle yürürlükten
kaldırılmış olup, bu durumda, Kanunun yürürlük tarihinden sonra meydana gelen iş kazası ve
meslek hastalığı olaylarında, gelirin hesabına esas 3 aylık dönemi yine 2008/Ekim sonrası olan
sigortalıların bu 3 aylık dönem içerisinde birden fazla sigortalılık haline tabi olması halinde,
hizmetleri gelirin hesaplanmasında birleştirilecektir.
Buna göre, sürekli iş göremezlik geliri bağlanacak sigortalılardan sigortalılık hallerinden
birden fazlasına tabi olup, gelir hesabına esas kazançları 2008/Ekim sonrasına ait olanların gelir
hesabında kazançları belirlenirken diğer sigortalılık haline tabi gün ve kazançları da dikkate
alınacaktır. Bu uygulama hem sürekli iş göremezlik geliri ve hem de ölüm geliri hesabında
geçerli olacaktır.
Örnek :
En son sigortalılık hali : 4/1-(a)
Kaza tarihi : 17/8/2011
Son takvim ayı : 2011/Temmuz
Günlük kazanç hesabına giren prime esas kazançlar
Sigortalılık hali Ay Gün Prime esas kazanç
4/1-(a) 2011/Temmuz 10 350,20
4/1-(a) 2011/Haziran
4/1-(b) 2011/Mayıs 5 175,10
Toplam 15 525,30
4/1-(a) kapsamında bir işyerinde çalışırken 17/8/2011 tarihinde iş kazası geçiren
sigortalının kaza tarihinden önceki bir yıllık sürede üçer aylık dönemler halindeki çalışmalarına
bakılarak kazançları tespit edilecektir. Anılan sigortalının, 2011/Haziran ve Temmuz aylarında
4/1-(a) kapsamında, 2001/Mayıs ayında da 4/1-(b) kapsamında sigortalı olması nedeniyle, gelir
hesabına esas günlük kazancı tespit edilirken hem 4/1-(a) hem de 4/1-(b) kapsamındaki sigortalı
hizmetlerine ait kazançları ve gün sayıları dikkate alınacaktır. Buna göre, sigortalının günlük
kazancı = 525,30 / 15 = 35,02 TL olarak belirlenecektir.
Öte yandan, 6111 sayılı Kanunun 33 üncü maddesi ile Kanunun 53 üncü maddesinin
beşinci fıkrasında yer alan “Sigortalının,” ibaresi “Birinci fıkra hükmü saklı olmak üzere
sigortalının,” olarak, birinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“Sigortalının 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık
statüleri ile (c) bendinde yer alan sigortalılık statüsüne aynı anda tabi olacak şekilde Kanun
kapsamına girmesi halinde öncelikle aynı maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında, (a)
ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık statülerine tabi olacak şekilde Kanun kapsamına girmesi
halinde ise aynı maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılır. Ancak,
sigortalılık hallerinin çakışması nedeniyle Kanunun 4/1-(a) bendi kapsamındaki sigortalılığı esas
alınanlar, yazılı talepte bulunmak ve Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas
kazanç alt sınırı ve üst sınırına ilişkin hükümler saklı olmak kaydıyla, esas alınmayan sigortalılık
statüsü kapsamında talep tarihinden itibaren prim ödeyebilirler. Bu şekilde ödenen primler; iş
kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan haklar yönünden, Kanunun 4/1-(b) bendi
kapsamında sigortalılık statüsünde, kısa vadeli sigorta kollarından sağlanan diğer yardımlar ile
uzun vadeli sigorta kollarından sağlanan yardımlar yönünden ise Kanunun 4/1-(a) bendi
kapsamında sigortalılık statüsünde değerlendirilir. Bu fıkra hükümlerine göre ödeme talebinde bulunulduğu halde ait olduğu ayı izleyen ayın sonuna kadar ödenmeyen primlerin ödenme hakkı
düşer. 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (b) bendinin (4) numaralı alt bendi ile aynı maddenin
birinci fıkrasının (b) bendindeki diğer sigortalılık statülerine aynı anda tabi olacak şekilde
çalışılması durumunda, (b) bendinin (4) numaralı alt bendi dışındaki diğer sigortalılık durumu
dikkate alınır.”
Söz konusu değişiklik anılan Kanunun yayımını takip eden ayın birinci günü olan
1/3/2011 tarihinde yürürlüğe girmiş olup, bu durumda 4/1-(a) ve 4/1-(b) ye tabi sigortalılık
hallerinin çakışması nedeniyle 4/1-(a) kapsamında sigortalılığı esas alınıp 4/1-(b) kapsamında
prim ödeyeceğini beyan edenlerden gelirin hesaplanmasına esas son takvim ayı 2011/Mart ayı ve
daha sonraki aylar olanların iş kazası geçirmesi veya meslek hastalığına tutulması halinde,
öncelikle sigortalının hangi statüdeki faaliyetinden dolayı iş kazası geçirdiği veya meslek
hastalığına tutulduğu tespit edilecektir. Bu tespitten sonra meslekte kazanma gücü kaybının % 10
ve üzerinde olduğuna Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik
Merkezi bünyesindeki Sağlık Kurulunca karar verilmesi halinde sigortalıya sürekli iş göremezlik
geliri bağlanırken, sigortalı hangi sigortalılık statüsündeki faaliyetinden dolayı iş kazası geçirmiş
veya meslek hastalığına tutulmuş ise yalnızca o statü için bildirilen veya ödenen kazançları
dikkate alınacaktır. Yani, 4/1-(b) kapsamına girecek faaliyetinden dolayı iş kazası geçirmiş veya
meslek hastalığına tutulmuş ise yalnızca 4/1-(b) statüsündeki kazançları, 4/1-(a) kapsamındaki
faaliyetinden dolayı iş kazası geçirmiş veya meslek hastalığına tutulmuş ise yalnızca 4/1-(a)
statüsündeki kazançları dikkate alınarak gelir hesaplanacaktır.
Örnek 1: Hizmet akdi ile 4/1-(a) kapsamında sigortalı iken, 1/4/2011 tarihinde şirket
ortağı olan A kişisi 4/1-(b) kapsamındaki faaliyetinden dolayı da prim ödemek için talepte
bulunmuştur. 1/5/2011 tarihinden itibaren işveren tarafından 4/1-(a) kapsamında aylık 1.000 TL
kazanç bildirilirken aynı zamanda kendisi tarafından da 4/1-(b) kapsamında 3.000 TL kazanç
beyanı üzerinden primleri ödenmeye başlanmıştır. Sigortalı A, 15/8/2011 günü şirketi ile ilgili
pazarlama işine giderken kaza geçirmiş, olayın iş kazası olduğu ve 4/1-(b) kapsamındaki
faaliyeti sırasında meydana geldiği tespit edilmiştir. Olay sonucu sigortalı A nın meslekte
kazanma gücü kayıp oranı % 10 olarak tespit edilmiş olup, sigortalının gelir hesabına giren
2011/Temmuz, Haziran ve Mayıs ayları için sadece 4/1-(b) kapsamında beyan edilen kazançları
dikkate alınarak gelir hesaplanacak, 4/1-(a) kapsamında işveren tarafından bildirilen kazançları
hesaplamada dikkate alınmayacaktır. Sigortalının gelir hesabına esas prim gün sayıları ve
kazançları aşağıda gösterilmiştir.
Dönemler
Sigortalılık Hali
4/1-(a) 4/1-(b)
Gün Kazanç Gün Kazanç
2011/Temmuz 30 1.000 0 3.000
2011/Haziran 30 1.000 0 3.000
2011/Mayıs 30 1.000 0 3.000
TOPLAM 90 3.000 0 9.000
Bu durumda, sigortalının gelirine esas günlük kazancı: 9.000/90 = 100 TL olarak
hesaplanacaktır.
Aynı olay 4/1-(a) kapsamındaki işyerinde meydana gelmiş olsaydı, bu durumda da
sadece işverence bildirilen kazançlar dikkate alınacak, 4/1-(b) kapsamında beyan edilen
kazançlar dikkate alınmayacak idi.Örnek 2: 4/1-(b) kapsamında sigortalılığı devam ederken aynı zamanda hizmet akdi ile
4/1-(a) kapsamında sigortalı olarak çalışmaya başlayan sigortalı, 4/1-(b) kapsamında prim
ödemeye devam edeceğini beyan etmiş olup, 4/1-(a) kapsamında sigortalılığından dolayı
3/6/2011 tarihinde iş kazası geçirmiş, olayın iş kazası olduğu ve sigortalının meslekte kazanma
gücü kaybının % 30 olduğu tespit edilmiştir. Sigortalının gelir hesabına esas 2011/Mayıs, Nisan
ve Mart aylarında 4/1-(a) kapsamında prime esas kazanç alt sınırı üzerinden, 4/1-(b)
kapsamındaki primleri ise prime esas kazanç alt sınırının iki katı üzerinden ödenmiştir. Bu
durumda, sigortalıya 4/1-(a) kapsamında gelir bağlarken sadece 4/1-(a) kapsamındaki prime esas
kazançları dikkate alınacak, 4/1-(b) kapsamındaki kazançları dikkate alınmayacaktır. Sigortalının
gelir hesabına esas prim gün sayıları ve kazançları aşağıda gösterilmiştir.
Dönemler
Sigortalılık Hali
4/1-(a) 4/1-(b)
Gün Kazanç Gün Kazanç
2011/Mayıs 10 265,50 0 531
2011/Nisan 30 796,50 0 1.593
2011/Mart 20 531,00 0 1.062
TOPLAM 60 1.593 0 3.186
Bu durumda, sigortalının gelirine esas günlük kazancı: 1.593/60 = 26,55 TL olarak
hesaplanacaktır.
1.1.3. Gelir alt sınırı
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu bağlanacak gelirlerde alt sınır kontrolü sadece
başka birinin sürekli bakımına muhtaç durumdaki sigortalılar için öngörülmüştür. Başka
birinin sürekli bakımına muhtaç olan sigortalılara bağlanacak gelirler, prime esas kazanç alt
sınırının aylık tutarının % 85’inden az olmayacaktır.
Alt Sınır Geliri = Asgari Aylık Kazanç x 85/100 formülüyle hesaplanır. Yıllar itibariyle
gelir hesabına esas alt sınırları gösterir tabloya Genelge ekinde (Ek-1) yer verilmiştir.
1.1.4. Gelirlerde yapılan artırım ve indirimler
Sigortalının;
- Başka birinin sürekli bakımına muhtaç olması,
- 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun kapsamında görev
yaparken uğramış oldukları iş kazası,
sonucunda bağlanan gelirler artırılacak, ancak;
- Hekim tavsiyelerine uymaması,
- Kazanın meydana gelmesinde ağır kusuru veya kasdi hareketinin bulunması,
- Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmemesi,
hallerinde de sigortalının gelirinden indirim yapılacaktır.
Sigortalının bir başkasının sürekli bakımına muhtaç olması durumunda gelir bağlama
oranı % 100 olarak dikkate alınacak, nakdi tazminata hak kazanması halinde, hesaplanan gelirler
% 25 artırımlı ödenecektir.
Hekim tavsiyelerine uymaması halinde bağlanan geliri, kusur derecesine göre en fazla 1/4
üne, ağır kusuru halinde ise yine kusur derecesine göre 1/3 üne kadar eksiltilecektir.
Sigortalının kasdi hareketinin bulunması veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif
edilen tedaviyi kabul etmemesi halinde ise gelirinin yarısı bağlanacaktır.
Diğer taraftan, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununa göre düzenlenen trafik kaza
raporlarında kazaya karışanların kusur oranları belirtilmemekte, yayalar ve sürücüler için “asli kusurlu” veya “tali kusurlu” ifadeleri kullanılmaktadır. Trafik iş kazası sonucu sürekli iş
göremez duruma düşen sigortalılara bağlanacak sürekli iş göremezlik gelirlerinden sigortalıların
kusurları oranında indirim yapıldığından, söz konusu kusur oranları;
Olayın mahkemeye intikal etmiş olması durumunda, mahkeme tarafından,
Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurlarınca düzenlenen raporlar,
Varsa sigorta eksperlerinin raporlarında,
belirlenen oranda, olayın mahkemeye intikal etmemiş ve kusur oranının hiçbir şekilde
tespit edilemediği durumlarda ise, “Asli kusur” için 6/8, “Tali kusur” için 2/8 oranında dikkate
alınacaktır. 6/8 kusur oranı % 75 e, 2/8 kusur oranı ise % 25 e tekabül etmektedir.
Örnek: Sigortalı trafik iş kazası geçirmiş olup, kazaya ilişkin raporda asli kusurlu olarak
belirlenmiş ve gelirlerinden Kanunun 22/b bendine göre kusur derecesi esas alınarak üçte birine
kadar indirim yapılması öngörülmüştür. Bu durumda asli kusurlu olması nedeniyle kusur oranı %
75 (6/8) kabul edilip bağlanan gelirlerinden % 75 kusur oranının üçte biri oranında % 75/3 = %
25 indirim yapılacaktır.